受講者 氏名
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日
保護者氏名
ふりがな
受講者が未成年の場合は必ず記入してください。
※ひらがな
住 所
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電話番号1
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※半角数字。ハイフン「-」は記入しないでください。
電話番号2
※半角数字。
電話番号1以外にも、携帯電話や勤務先など必要があれば記入してください。
FAX番号
※半角数字
Email
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※半角英数字
Email 確認
(必須)
※確認のため、コピーペーストせずにもう一度記入してください。
携帯電話のメールアドレスを利用される方は、携帯電話が、インターネットメール(パソコンからのメール)を受信できるように設定されているかどうか、ご確認ください。受信できる文字数に制限があるショートメールでは、送信内容のすべてが受信できないことがあります。
また、迷惑メール対策としてアドレスやドメインを指定してメールを受信している場合は、下記のアドレスやドメインを受信可能にしてください。
アドレス order@ebisu-soroban.com ドメイン ebisu-soroban.com
教材のお届け先
教材のお届け先が上記と異なる場合のみ、こちらにご記入ください。
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お支払い方法
お支払い方法は、お申し込み後、ご連絡させていただきます。