受講者 氏名(必須)
ふりがな(必須)

※ひらがな
生年月日(必須) 年  月  日 
保護者氏名
ふりがな
受講者が未成年の場合は必ず記入してください。

※ひらがな
住 所(必須)
都道府県(必須)
市区町村 番地(必須)
建物名等
- ※半角数字


電話番号1(必須) ※半角数字。ハイフン「-」は記入しないでください。
電話番号2 ※半角数字。
電話番号1以外にも、携帯電話や勤務先など必要があれば記入してください。
FAX番号 ※半角数字
Email(必須) ※半角英数字
Email 確認(必須) ※確認のため、コピーペーストせずにもう一度記入してください。
携帯電話のメールアドレスを利用される方は、携帯電話が、インターネットメール(パソコンからのメール)を受信できるように設定されているかどうか、ご確認ください。受信できる文字数に制限があるショートメールでは、送信内容のすべてが受信できないことがあります。
また、迷惑メール対策としてアドレスやドメインを指定してメールを受信している場合は、下記のアドレスやドメインを受信可能にしてください。
アドレス order@ebisu-soroban.com  ドメイン ebisu-soroban.com
教材のお届け先 教材のお届け先が上記と異なる場合のみ、こちらにご記入ください。
- ※半角数字 
市町村番地 
ビル名等  
電話番号   ※半角数字
お支払い方法の
選択(必須)
代金引換
お申込み完了後、1週間以内にヤマト運輸で発送いたします。
教材をお届けした際に代金をお支払いください。クレジットカードでのお支払いはできませんので、ご注意ください。別途、代金引換手数料630円がかかります。
入金確認後発送
銀行口座へのご入金を確認後、1週間以内に発送いたします。

・三井住友銀行 恵比寿支店
 普通預金 8664615 恵比寿そろばん教室 高山 博子
 振込手数料はお客様がご負担ください。

・ゆうちょ銀行 記号 10100 番号 27306611 高山 博子
 ゆうちょ銀行に口座をお持ちの方が通帳やキャッシュカードを使って
 ゆうちょ銀行のATMから振り込まれる場合は、振込手数料はかかりません。